Chaque année, au Québec, des centaines de nouveaux enfants se voient diagnostiquer un déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). La plupart sont des garçons, âgés de sept ou huit ans. Les plus récentes statistiques font état d’une proportion de trois garçons atteints pour une fille. « Le diagnostic arrive souvent au moment où les exigences scolaires augmentent. On constate alors que l’enfant n’est pas en mesure de suivre. Le problème est souvent détecté plus tard chez les filles, parce qu’elles ont la plupart du temps des comportements moins dérangeants que les garçons. Elles sont rêveuses, effacées, et il faut un certain temps pour constater que quelque chose ne va pas », explique Caroline Couture, professeure en psychoéducation à l’Université du Québec à Trois-Rivières et spécialiste de la question.

            Beaucoup de choses ont été dites sur les origines de ces troubles. En fait, selon la Dre Annick Vincent, psychiatre au Centre hospitalier Robert-Giffard, « dans 80 à 90 % des cas, le TDAH est génétique ». Le dysfonctionnement se situerait au niveau des neurotransmetteurs, où la dopamine, nécessaire à la transmission des informations, serait insuffisante. Résultat, résume Caroline Couture : « Les choses bougent vite, très vite, dans la tête de ces individus. Ils agissent souvent rapidement, sans évaluer les conséquences de leurs gestes. Ils sont impulsifs et presque toujours en mode réaction plutôt qu’en mode analyse. Même sur le plan moteur, ils peuvent avoir de la difficulté à contrôler leurs mouvements et avoir constamment envie de bouger, c’est d’ailleurs pourquoi on affirme souvent que ces enfants sont dérangeants ».

Un problème à multiples facettes

            Transposées dans un contexte d’apprentissage, de telles caractéristiques posent, il va sans dire, un certain nombre de problèmes. C’est qu’en plus, précise la directrice générale de l’Association québécoise des troubles d’apprentissage (AQETA), Monique Chevarin, « le trouble d’attention, avec ou sans hyperactivité, arrive rarement seul : d’autres problèmes d’apprentissage, comme la dyslexie, peuvent s’y greffer ». Il n’est pas rare non plus que ces enfants soient aux prises avec des troubles de comportement : un trouble de l’opposition plus ou moins grave, ou encore de l’anxiété.

            En fait, seuls 30 % des enfants atteints reçoivent un diagnostic simple de TDAH ;  les autres doivent faire face à plusieurs problématiques combinées. Les chiffres indiquent qu’environ la moitié des enfants ayant un TDAH présentent effectivement un trouble oppositionnel, 25 % des troubles de conduite, 18 % des troubles de l’humeur, 25 % des troubles anxieux, et un peu plus de 60 % un trouble d’apprentissage autre.

            Résultat, « dans les classes ordinaires, où ils sont en majorité intégrés, explique Monique Chevarin, le moindre bruit peut être un obstacle à l’apprentissage de ces jeunes ». Confrontés plus souvent que les autres à l’échec scolaire, ces enfants peuvent aussi en venir à perdre toute estime d’eux-mêmes et à développer des sentiments négatifs envers l’apprentissage ainsi qu’envers leur milieu.

            Pour toutes ces raisons, selon Caroline Couture, « s’ils ne bénéficient pas d’une intervention efficace, ces jeunes sont plus exposés au risque de décrochage scolaire ». Même s’il n’existe aucune donnée formelle quant au pourcentage de jeunes atteints d’un trouble de l’attention qui mettent prématurément fin à leurs études, on sait cependant qu’au terme de leur passage au primaire, 13 % d’entre eux accumulent un retard d’apprentissage sévère qu’ils traîneront, pour la plupart, tout au long de leurs études secondaires.

 

Un diagnostic fiable

            On serait tenté d’incriminer l’incapacité du système d’éducation à venir en aide aux enfants ayant des besoins particuliers. Caroline Couture s’y refuse. À son avis, on prend dans les écoles beaucoup d’initiatives intéressantes visant à soutenir les jeunes ayant un trouble d’attention. Le problème, ajoute-

t-elle, « c’est que les mesures mises en place varient considérablement d’un milieu à l’autre ». Tandis que certains déploient des miracles d’imagination pour intégrer les jeunes ayant un TDAH, d’autres se cachent derrière le manque de ressources pour justifier leur inaction.

            Or, affirme Monique Chevarin, plusieurs des mesures susceptibles de venir en aide aux élèves ayant un trouble de l’attention ne coûtent pas un sou : « Mieux formés et plus au fait des différentes particularités du TDAH, les enseignants savent maintenant que certains éléments simples peuvent faire une grande différence, comme le placement des élèves dans la classe. Cela ne coûte rien. Il suffit de vouloir faire les aménagements qui s’imposent. »

            L’obtention d’une évaluation et l’élaboration d’un bon plan d’intervention sont, de l’avis de la directrice générale de l’AQETA, les points de départ nécessaires à toute action. Et pour cela, les parents doivent se battre. « Auparavant, explique-t-elle, chaque enfant qui avait un trouble d’apprentissage – y compris le trouble de l’attention ou l’hyperactivité – se voyait attribuer une cote à laquelle étaient rattachés un certain montant d’argent et, en principe, des services. Aujourd’hui, ce système ne fonctionne plus. C’est aux parents de forcer les choses et faire en sorte que l’on reconnaisse les besoins particuliers de leurs enfants au moyen d’un diagnostic. Après, normalement, les services arrivent ».

            Encore faut-il disposer d’un diagnostic juste. C’est que si la qualité de l’intervention varie d’une école à l’autre, la qualité de l’évaluation et de l’attribution d’un diagnostic est, elle aussi, variable d’un professionnel de la santé à l’autre. « Malheureusement, déplore la Dre Vincent, il existe encore des médecins qui établissent un diagnostic de TDAH en dix minutes, alors que c’est impossible. » Dans des lignes directrices produites à l’intention de leurs membres, en 2001, le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des psychologues du Québec définissent un processus étalé sur plusieurs rencontres, notamment pour faire ressortir ou éliminer certains problèmes de santé pouvant entraîner des symptômes semblables. Ils recommandent aussi une évaluation approfondie au moyen du test DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), qui permet notamment de valider la présence de symptômes révélateurs sur le plan de l’inattention, de l’hyperactivité motrice et de l’impulsivité dans les différents milieux de vie de l’enfant. Des entrevues sont également prévues avec les parents et le personnel enseignant.

Médication et autres solutions

            Si les ordres professionnels concernés ont ressenti le besoin de prendre position, c’est aussi parce que le Québec a connu, ces dix dernières années, une augmentation record du recours à la médication touchant les enfants pour lesquels on a diagnostiqué un TDAH. De 1997 à 2003, le nombre de prescriptions de Ritalin – le plus connu des médicaments utilisés – a augmenté de près de 55 %, croissance qui n’a pas cessé depuis.

            Aux yeux des spécialistes, cette hausse est largement attribuable au développement des connaissances et au fait que l’on peut maintenant diagnostiquer un plus grand nombre de personnes touchées. L’efficacité de la médication, prouvée par de nombreuses études, a aussi contribué à accélérer le mouvement en faveur du recours aux médicaments.

            Si efficace soit-elle, la seule médication ne peut cependant pas tout régler. Ainsi, explique Caroline Couture, « l’idéal est de pouvoir jumeler la médication, lorsque nécessaire, à une intervention psychosociale adaptée ». Une partie de cette intervention peut être, de son point de vue, effectuée en milieu scolaire, à la fois par les enseignants et les professionnels.

            Des exercices de « remédiation cognitive », visant à entraîner la personne à mieux gérer sa capacité d’attention, sont aussi expérimentés au Québec depuis peu. Effectués en présence d’un psychologue ou d’un neuropsychologue, ces exercices consistent à faire effectuer des tâches informatisées répétitives à raison de vingt minutes par semaine. L’idée qui sous-tend cette approche est d’entraîner progressivement le cerveau à avoir une meilleure capacité d’attention. Encore expérimentale et peu accessible dans la Province, cette approche semble prometteuse.

            Les suivis offerts au sein des quelques cliniques psychiatriques spécialisées en matière de TDAH au Québec, dont celle de l’Hôpital Rivière-des-Prairies à Montréal, sont aussi considérés comme très intéressants. Hélas, là encore l’accès reste limité, faute de ressources.

            Par ailleurs, en marge des services offerts directement aux jeunes, les parents des enfants aux prises avec un trouble de l’attention peuvent bénéficier de « programmes d’entraînement aux habiletés parentales » adaptés à la réalité de leurs enfants. Ces programmes sont offerts dans bon nombre de centres de santé et de services sociaux (anciens CLSC), mais uniquement dans les quartiers dits « défavorisés ». Divers organismes communautaires œuvrant dans le domaine des troubles d’apprentissage ou de TDAH rendent aussi accessibles des groupes d’échanges et d’écoute pour les parents.

Débat de société

            Cela dit, malgré les services offerts un peu partout, Monique Chevarin est catégorique : « Les besoins sont énormes, et les ressources ne sont pas disponibles en quantité suffisante ». C’est que, « dans un organisme comme le nôtre, 80 % des parents qui appellent pour avoir de l’information viennent de recevoir un diagnostic de trouble de l’attention ou d’hyperactivité pour leur enfant et ne savent pas quoi faire pour l’aider. Ils se sentent démunis, et la réalité n’a rien pour les rassurer. Ils doivent rapidement apprendre les rouages du système, et surtout, apprendre à faire respecter les besoins de leurs enfants, particulièrement en milieu scolaire ».

            L’accès limité aux services extérieurs au réseau de l’éducation tend à accroître la pression sur les écoles et sur le personnel. Pour toutes ces raisons, selon Caroline Couture, « les parents et le milieu scolaire doivent absolument apprendre à travailler ensemble ». Plus largement, du point de vue de Monique Chevarin, c’est toute la société qui gagnerait à être sensibilisée à la réalité des personnes ayant un trouble de l’attention ou d’hyperactivité : « Depuis des années, nous avons fait en sorte que ces enfants soient intégrés dans les classes ordinaires. Ils ont passé à travers leur primaire et leur secondaire. Certains sont aujourd’hui au cégep et à l’université. Ils entrent peu à peu sur le marché du travail et ont beaucoup à apporter, à condition toutefois que l’on sache adapter légèrement ses façons de faire. Le débat des troubles d’apprentissage n’est pas un débat de spécialistes et de parents, c’est un débat de société, notamment celle de demain, et il est urgent qu’on le comprenne. »

 

WILLIAM POLLACK : L’ÉCOLE EST-ELLE FAITE POUR LES « VRAIS GARS» ?

L’OCDE estime que 20 % des jeunes des pays industrialisés décrochent du parcours scolaire avant d’avoir terminé leurs études secondaires. En 2004-2005, 64 % des décrocheurs canadiens étaient de jeunes hommes, et le pourcentage atteint 70 % au Québec. William Pollack s’est penché sur ce phénomène.

            L’école est-elle toujours un milieu qui se décline au masculin ? C’est une des questions qui motive depuis plus de vingt ans les recherches du Dr William Pollack, professeur de psychologie à l’École de médecine de l’Université Harvard. « Les garçons ont plus de difficultés scolaires que les filles dès l’âge préscolaire, et cette situation prévaut tout au long du cursus scolaire. Les filles n’ont pas de meilleurs résultats qu’avant, mais les garçons ont des notes plus faibles qu’il y a dix ou vingt ans. Le milieu scolaire n’a pas une bonne compréhension des méthodes d’apprentissage des jeunes garçons, et nous avons d’une certaine façon oublié les jeunes hommes, particulièrement ceux qui vivent en situation de pauvreté », constate le Dr Pollack.

            « On ne tolère plus chez les garçons les plaintes, le manque d’assurance et encore moins l’hyperactivité : 90 % des enfants qui consomment du Ritalin sont des garçons ! » renchérit-il. Une telle statistique renvoie par ailleurs à la difficulté de diagnostiquer les troubles d’apprentissage et à la nécessité d’adapter la médication en fonction de l’individu. William Pollack estime à 50 % le pourcentage de diagnostics erronés de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), pour la majeure partie effectués auprès des hommes : « Ces garçons souffrent d’une forme de difficulté d’apprentissage, mais pas d’un désordre neuropsychiatrique majeur ». Le diagnostic différentiel le plus souvent occulté est celui de troubles dépressifs. « Ils sont bien souvent tristes et déprimés, et ils expriment leur tristesse par l’irritabilité, le négativisme interpersonnel et l’impulsivité, puisqu’ils ne peuvent le faire avec des mots », dit William Pollack, auteur, en 2001, du best-seller Real Boys’ Voices.

            Selon le chercheur, le décrochage s’explique par un manque d’investissement du milieu scolaire envers les jeunes hommes et par le désengagement parallèle des garçons envers l’école : « J’aime parler de désengagement plutôt que de décrochage ; les garçons sont déconnectés d’eux-mêmes, déconnectés des adultes et déconnectés de la société. » Les filles et les garçons ne sont pas élevés de la même façon sur le plan affectif, ce qui pénalise ces derniers. Pollack explique ces distorsions par le code de la masculinité, un paradigme qui se traduit par des assertions tels « les grands garçons ne pleurent pas », « fais un homme de toi », etc. « Nous envoyons aux garçons des messages qui ne cadrent pas avec le nouveau millénaire : les vrais gars doivent êtres stoïques, ne pas dépendre des autres, ne pas partager leurs sentiments de tristesse et de douleur, et se défendre corps et âme de toute référence féminine. »

            Ainsi, dès la troisième année de l’école primaire, on estime que les jeunes garçons utilisent 50 % de moins de mots liés aux émotions et aux sentiments, à l’exception des vocables associés à la colère et à l’agressivité.

            Le comportement masculin est donc peu ou mal compris dans le milieu scolaire moderne. Les jeunes garçons ont le même cursus d’apprentissage que les jeunes filles, alors qu’ils apprennent à lire en moyenne 14 mois plus tard, et qu’ils intègrent les activités de praxie (c.-à-d. d’écriture) 23 mois plus tard. Par ailleurs, les enseignants (trop rarement masculins) réagissent négativement à l’activité – ou à la perception d’hyperactivité – des jeunes garçons parce que les classes sont trop nombreuses et qu’ils sont débordés, affirme le psychologue de Harvard. Afin de rétablir la situation, le Dr Pollack insiste sur la revalorisation auprès des hommes de la profession d’enseignant préscolaire et primaire, visant à assurer aux jeunes garçons des modèles masculins positifs.

            L’école et les professeurs doivent reconnaître l’importance de l’engagement émotionnel auprès des enfants. Le Dr Pollack touche ici au concept de résilience des jeunes : une figure parentale absente ou non impliquée émotionnellement peut être remplacée par un professeur ou un mentor. Une telle présence affective change notablement les possibilités de réussite des enfants, autant à l’école que dans la vie. « Chaque école devrait assurer un lien affectif particulier entre un enfant et au moins un enseignant. Dans les établissements qui y veillent, les taux d’abandon se situent à un niveau inférieur à 3 %. »

            Enfin, qu’en est-il des propositions récurrentes d’un retour à la séparation des classes en fonction du sexe ? « Aucune étude ne prouve l’efficacité d’une telle mesure. Il faut plutôt prendre en compte les spécificités sexuelles de l’apprentissage et passer d’une logique d’égalité parfaite à une logique de parité entre les sexes. » Afin de briser les mythes de la masculinité, William Pollack affirme que les Nord-Américains sont fin prêts pour une autre « révolution des sexes » !

 

Propos recueillis par Etienne Lamglois