Société

Le cauchemar de la résistance aux anti-biotiques

Par Mathieu Perreault

« Un homme ignorant pourrait facilement s’administrer une dose suboptimale et, exposant ses microbes à des quantités non mortelles du médicament, les rendre résistants. Prenez cette illustration hypothétique. Monsieur X a mal à la gorge. Il achète de la pénicilline et n’en prend pas assez pour tuer les streptocoques, mais assez pour les éduquer à résister à la pénicilline. Il infecte ensuite son épouse. Madame X attrape une pneumonie et est traitée à la pénicilline. Comme les streptocoques sont maintenant résistants à la pénicilline, le traitement échoue. Madame X meurt. Qui est responsable de la mort de Madame X ? Monsieur X, dont l’utilisation négligente de la pénicilline a changé la nature du microbe. »

Dans son discours prononcé en 1945 à la Fondation Nobel, Alexander Fleming, qui avait découvert la pénicilline en 1928, prévoyait déjà le problème de la résistance aux antibiotiques. L’avenir ne tarderait pas à lui donner raison : l’année suivante, en 1946, l’American Journal of the Medical Sciences rapportait une gonorrhée résistante à la pénicilline chez quatre soldats américains.

Aujourd’hui, plus de 70 ans plus tard, 23 000 personnes meu-rent chaque année aux États-Unis à cause de bactéries résistantes aux antibiotiques, selon les Centres de contrôle des maladies du gouvernement américain (CDC) ; l’organisme est allé jusqu’à déclarer en 2013 que l’humanité est dorénavant dans une « ère post-antibiotique ». L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a qualifié, l’année suivante, la résistance aux antibiotiques de « crise » et, l’été dernier, a prévenu que si une nouvelle catégorie d’antibiotiques n’est pas découverte d’ici cinq ans, certains cas de gonorrhée deviendront intraitables. La multiplication des cas de tuberculose inquiète aussi, la multirésistance « extrême » étant maintenant présente dans plus d’une centaine de pays.

Le printemps dernier, une bactérie Escherichia coli (la fameuse E. coli, bactérie intestinale qui cause des épidémies entre autres dans des chaînes de restauration rapide) a causé tout un émoi autour d’une patiente de la Pennsylvanie. Celle-ci présentait un gène de résistance à un vieil antibiotique, la colistine, sur une partie de cette souche d’E. coli qui transmet des informations génétiques à d’autres bactéries. Dans les années 1970, on avait pratiquement cessé d’utiliser la colistine, toxique pour les reins, mais celle-ci constitue un dernier recours pour certaines souches multirésistantes.

« La patiente n’ayant pas d’autres résistances, ce n’est pas inquiétant en tant que tel, explique Jean Longtin, directeur scientifique du Laboratoire de santé publique du Québec. Mais la possibilité d’une transmission de la résistance à la colistine pose à terme un grave problème. Surtout qu’il s’agit de bactéries gram-négatives. »

C’est que le problème de la résistance aux antibiotiques est -compliqué par l’existence de deux grandes catégories de bactéries : les gram-négatives, plus souvent toxiques et plus aptes à transmettre la résistance aux antibiotiques, et les gram-positives. Les antibiotiques à « spectre large » permettent de cibler ces deux catégories. Mais pas toutes. Une nouvelle catégorie d’antibiotiques découverte en 2015, une première depuis 1987, la teixobactine, ne fonctionnera probablement que pour les bactéries gram-positives, par exemple. Ainsi, la fameuse gonorrhée multirésistante continue pour le moment d’obliger les autorités médicales à modifier leurs recommandations de traitement tous les dix ans.

Même pour les catégories existantes d’antibiotiques, l’innovation est en panne sèche. Les arrivées sur le marché sont passées de 30 dans les années 1980 à 20 durant les années 1990, tombant à 13 depuis le début du millénaire, selon une recension des recherches publiée l’an dernier par la revue Pharmacy and Therapeutics. Au total, une centaine d’antibiotiques différents ont été lancés depuis les années 1940, quand les soldats alliés débarquant sur les plages de Normandie ont pu bénéficier de la pénicilline.

« Quand on a un nouvel antibiotique, on s’en sert parcimonieusement pour ne pas susciter de résistance », explique Allison McGeer, qui dirige la recherche en épidémiologie infectieuse à l’Université de Toronto. « Pour une compagnie pharmaceutique, cela signifie moins de prescriptions. Il faut trouver une manière de récompenser la faible utilisation d’un nouvel antibiotique, mais ça va à l’encontre des règles de base des marchés. Sans compter le tollé face aux pharmaceutiques qui exigent un prix exorbitant pour un médicament peu utilisé. » Selon l’article de Pharmacy and Therapeutics, mettre au point un nouvel antibiotique peut coûter 100 millions de dollars américains, mais ne rapporte en moyenne que la moitié de cette somme, comparativement à un milliard en moyenne pour les autres médicaments.

Certains chercheurs tentent de contourner le problème, comme Yves Longtin (le frère de Jean Longtin de l’INSPQ), qui travaille à l’Hôpital général juif de Montréal. Le printemps dernier, il a montré dans la revue JAMA Internal Medicine que tester tous les patients admis aux urgences pour Clostridium difficile permet de diminuer de moitié la transmission de cette bactérie en isolant systématiquement tous les patients infectés. « C’est un succès québécois, dit Yves Longtin. Un patient sur 20 était porteur asymptomatique, alors que seulement un patient sur 200 tombe malade. Cela veut dire qu’en testant seulement les patients qui semblent infectés, on manque 90 % des cas. Le test n’est pas donné, à 20 dollars, mais cela en vaut vraiment la peine. »

Le Québec est l’épicentre de l’épidémie internationale de C. difficile, due à une souche deux fois plus virulente qui se transmet aussi plus facilement apparue ici en 2004 et qui avait alors fait doubler à plus d’un millier le nombre annuel de décès liés à cette bactérie. « Maintenant, la souche est rendue en Europe de l’Est », dit Yves Longtin.

Si le Dr Longtin a pu faire ce test, c’est grâce à Michel Bergeron, chercheur du Centre universitaire de l’Université Laval qui travaille depuis 42 ans sur des tests microbiologiques rapides et qui a mis au point celui du C. difficile. « Un jour, les tests pourront être faits par le patient lui-même », affirme le chercheur, qui estime avoir de bonnes chances de remporter le prix britannique Fortitude, qui récompensera d’une bourse de dix millions de livres (17 millions de dollars canadiens) le premier test microbiologique rapide. « L’objectif est d’avoir des résultats en une demi-heure, sur place, dans le cabinet du médecin ou à la pharmacie. »

Mais ces tests rapides ne serviront à rien si les laboratoires sont centralisés en fonction du plan du ministre de la Santé, Gaétan Barrette. « Même en ce moment, on pourrait avoir des résultats plus rapidement, dit le Dr Bergeron. Mais les gens dans le milieu sont habitués à traiter les échantillons en lots. Ils cumulent les tests au lieu de les faire sur-le-champ. La centralisation des laboratoires, c’est un désastre en matière de maladies infectieuses ; dans certains cas, c’est même contre-indiqué au niveau thérapeutique. Par exemple, on fait un test de streptocoque aux femmes enceintes quelques semaines avant l’accouchement, afin de leur donner des antibiotiques et de protéger le bébé si le test est positif. Mais beaucoup de femmes “positives” cinq semaines avant l’accouchement deviennent “négatives” à l’accouchement, et vice-versa. Il est clair qu’il faut faire le test juste avant l’arrivée du bébé, mais la culture change très lentement. »

Virus et parasites aussi en cause

La résistance aux médicaments ne touche pas que les infections bactériennes. Elle est aussi au cœur de la lutte contre le sida et la malaria. En ce qui concerne le sida, la proportion des patients nouvellement infectés –, dits « naïfs » parce qu’ils n’ont jamais pris de médicaments antisida – dont le virus est résistant à certains médicaments est en hausse : selon l’OMS (été 2016), c’était le cas de 16 % des patients naïfs en Angola, 22 % à Cuba, 10 % en Argentine et 9 % au Mexique. Au début de l’année, un cas de résistance au Truvada au Canada a fait couler beaucoup d’encre dans le milieu. C’est que le Truvada, qui peut prévenir l’infection s’il est pris en continu, sert souvent dans le cas des relations anales non protégées.

Quant à la malaria, elle s’est généralisée, la résistance à la chloroquine – premier médicament antimalarique – étant apparue dès les années 1950 à cause de la migration générée par une mine de pierres précieuses cambodgienne : le médicament fonctionne seulement dans certains pays, notamment la République dominicaine. La résistance à la méfloquine est en hausse alors que la résistance à l’artémisine, un médicament dérivé de la médecine traditionnelle chinoise, commence à apparaître depuis que l’OMS a accepté son utilisation en première ligne, en 2010. L’été dernier, l’OMS s’est inquiétée de l’utilisation, dans plusieurs pays où la malaria est endémique, de l’artémisine en monothérapie, pratique qui accélère le développement de la résistance.

La résistance aux antiviraux antigrippaux, qui inquiète aussi les autorités, est pour le moment plutôt rare. Elle poserait potentiellement problème si survenait une pandémie plus infectieuse et plus mortelle que l’H1N1 de 2009. 5

 

 

Les antibiotiques inutiles

Proportion minimale des prescriptions d’antibiotiques qui sont inutiles aux États-Unis, selon une étude publiée en août dernier dans le Journal de l’association médicale américaine.

                                         0-19 ans       20-64 ans   65 ans et plus

Sinusite                                9 %              51 %              16 %

Infection respiratoire          34 %              70 %              54 %

Pneumonie                           0 %                0 %                0 %

Infection urinaire                 0 %                0 %                0 %

Otite suppurative                10 %              33 %                  nd

Bronchite                         100 %            100 %            100 %

Pharyngite                          34 %              75 %                  nd

SOURCE : JAMA

 

Des antibiotiques pour faire grandir les enfants

Les agriculteurs le savent bien : donner des antibiotiques au bétail permet d’accélérer sa croissance. Depuis une dizaine d’années, plusieurs chercheurs pensent que cette approche pourrait s’appliquer aux enfants souffrant de malnutrition. En 2014, un étudiant au doctorat de l’Université McGill, Ethan Gough, a colligé les résultats de dix études sur le sujet dans le British Medical Journal. Son verdict : l’antibiothérapie permet d’augmenter l’efficacité d’un programme de nutrition pour enfants malnutris de 0,04 cm/mois pour la taille et de 23,8 g/mois pour le poids. L’Organisation mondiale de la santé a récemment modifié ses recommandations à ce sujet : alors qu’en 2012 l’OMS jugeait « faibles » les preuves que les antibiotiques aidaient les enfants souffrant de malnutrition, elle a changé de cap et les recommande pour les enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition sévère. « Il faut faire attention à ne pas accentuer le problème de la résistance aux antibiotiques en voulant s’attaquer à la malnutrition », explique Ethan Gough, qui étudie maintenant les liens entre le microbiome intestinal et la croissance à l’Université de Colombie-Britannique.

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